Hoe verloopt een onderzoek naar een onverwacht ernstige gebeurtenis?
U of uw naaste is betrokken bij een onverwacht ernstige gebeurtenis. Deze gebeurtenis is gemeld. De Commissie Onverwacht Ernstige Gebeurtenissen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft een onderzoek ingesteld.
Translate instructions
For translating the text, please follow this instruction:
1. Select the text you want to translate.
2. Choose ‘Vertalen’.
3. Select the language you prefer.
4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).
Als u als patiënt of naaste betrokken bent bij een onverwacht ernstige gebeurtenis, leest u hieronder hoe het onderzoek kan verlopen en wat dit voor u betekent. We willen graag open zijn en leggen voor u alle stappen van het onderzoek uit.
Heeft u nog suggesties om de informatie in deze folder te verbeteren, dan horen wij dat graag van u. U kunt dit aangeven bij de patiëntencontactpersoon.
Onafhankelijk onderzoeksteam
Een onverwacht ernstige gebeurtenis wordt gemeld bij de Experts Patiëntveiligheid van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Na een eerste beoordeling van de melding door de experts kan de Commissie Onverwacht Ernstige Gebeurtenissen nader onderzoek willen doen. Zij stelt hiervoor een onderzoeksteam samen. Dit team bestaat uit:
- een hoofdonderzoeker (meestal een adviseur van de afdeling Kwaliteit & Veiligheid);
- een arts-onderzoeker of verpleegkundig-onderzoeker.
De onderzoekers werken onafhankelijk. Ze zijn niet betrokken geweest bij de onverwacht ernstige gebeurtenis. Ze zijn wel in dienst van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Uiteraard houden zij zich aan de geheimhoudingsplicht.
Wat doet het onderzoeksteam?
- De onderzoekers kijken in het patiëntendossier en spreken met de betrokken zorgverleners.
- Als u mee wilt werken aan het onderzoek spreken zij ook graag met u en/of andere naasten.
- De onderzoekers bekijken landelijke richtlijnen en de werkafspraken die de zorgverleners met elkaar hebben bepaald. Ze raadplegen zo nodig wetenschappelijke literatuur.
- Zo nodig spreken de onderzoekers ook met interne of externe personen die deskundig zijn op een bepaald gebied.
U moet er rekening mee houden dat een onderzoek gemiddeld 3 maanden duurt. Bij een ingewikkelde gebeurtenis duurt dit soms langer. De patiëntencontactpersoon informeert u tussentijds over de voortgang van het onderzoek.
Als u wilt meewerken aan het onderzoek
We vinden het heel belangrijk om u bij het onderzoek te betrekken en u zo goed mogelijk te informeren. We vragen u daarom altijd om in gesprek te gaan met de onderzoekers. Voor de onderzoekers is het zeer waardevol om ook van u persoonlijk informatie te krijgen en uw ervaringen te horen.
Als u dat goed vindt, plannen ze een afspraak met u in. Hiervoor komt u naar het ziekenhuis. U mag altijd iemand meenemen naar deze afspraak. Wij adviseren u om niet alleen te komen. Patiënten en naasten die betrokken zijn geweest bij een onderzoek hebben gezegd dat zij dit advies zeer ondersteunen.
Heeft u specifieke vragen, dan nemen de onderzoekers deze mee in het onderzoek. Het is zinvol deze vragen voor te bereiden of op te schrijven voordat u in gesprek gaat. De patiëntencontactpersoon kan u hierbij helpen.
De patiëntencontactpersoon maakt een verslag van het gesprek en legt dit aan u voor. U wordt gevraagd te controleren of het verslag volledig is en of er dingen instaan die niet kloppen. Uw vragen worden meegenomen in het onderzoeksrapport. De rest van het gespreksverslag maakt geen onderdeel uit van het rapport.
Hoe worden de resultaten van het onderzoek vastgelegd?
De onderzoekers schrijven hun bevindingen op in een rapport.
- Ze maken eerst een tijdlijn. Dit is een feitelijk overzicht van de gebeurtenissen in de volgorde waarin deze hebben plaatsgevonden. Hiervoor gebruiken de onderzoekers de bekende informatie, bijvoorbeeld uit het patiëntendossier.
- Ze vullen de tijdlijn aan met informatie uit de interviews met de betrokken zorgverleners en uit het gesprek met u en/of andere naasten als u daarmee instemt. Ook nemen zij wanneer dat relevant is informatie mee uit richtlijnen, werkafspraken en wetenschappelijke literatuur.
- In het onderzoeksrapport worden de onderzoeksvragen én de mogelijke vragen die u heeft gesteld, zo goed mogelijk beantwoord.
- Alle informatie die de onderzoekers krijgen, behandelen en verwerken, is vertrouwelijk. Het onderzoeksrapport is geanonimiseerd.
- De onderzoekers stellen samen met de betrokken zorgverleners verbeteradviezen op.
Van het definitieve onderzoeksrapport ontvangt u een exemplaar als u dat wilt. Wij adviseren u het rapport te lezen in bijzijn van iemand die u tot steun kan zijn. Patiënten en naasten die betrokken zijn geweest bij een onderzoek zeggen dit advies erg gewaardeerd te hebben.
Aan het einde van het onderzoek nodigt de patiëntencontactpersoon u desgewenst uit voor een afsluitend gesprek met de onderzoekers om de uitkomsten van het onderzoek te bespreken. Als u dat wilt, dan kan ook een of meerdere van de betrokken zorgverleners bij dit gesprek aansluiten.
Het rapport is op een zakelijke manier geschreven en er staan veel medische termen in. De onderzoekers kijken zo feitelijk mogelijk naar de gebeurtenis. We begrijpen dat er bij u juist veel emoties kunnen spelen. Het kan moeilijk voor u zijn om die niet terug te vinden in het rapport. De patiëntencontactpersoon staat voor u klaar om deze gevoelens te bespreken, als u daar behoefte aan heeft.
Wat doen we met de uitkomsten van het onderzoek?
De Raad van Bestuur van het Jeroen Bosch Ziekenhuis wordt geïnformeerd over het onderzoek en leest het onderzoeksrapport kritisch door op mogelijkheden om hiervan te leren. De Raad van Bestuur en de betrokken zorgverleners mogen inhoudelijk niets aan het rapport of de analyse veranderen. Zo blijft de onafhankelijkheid van de onderzoekers gewaarborgd.
Aan de hand van de adviezen in het onderzoeksrapport stelt het ziekenhuis, samen met de betrokken zorgverleners, verbeteradviezen op.
De afdeling Kwaliteit en Veiligheid controleert of de verbeteradviezen zijn uitgevoerd en beoordeelt achteraf of deze effectief zijn geweest. Als de situatie daarom vraagt, passen we de verbeteradviezen tussentijds aan. Op deze manier werken wij in het Jeroen Bosch Ziekenhuis continu aan het verbeteren van de zorgverlening.
Wat gebeurt er als de ernstige gebeurtenis bij de Inspectie is gemeld?
Soms blijkt een onverwacht ernstige gebeurtenis een ‘calamiteit’ te zijn. Van een calamiteit spreken we als de gebeurtenis betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en deze geleid heeft tot het overlijden of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt.
Een calamiteit, of een mogelijke calamiteit, wordt altijd gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De Inspectie vraagt het ziekenhuis bij een melding om een onderzoek in te stellen. Het ziekenhuis koppelt de onderzoeksbevindingen, aanbevelingen en verbetermaatregelen terug aan de Inspectie via een bestuurlijke reactie. De Inspectie toetst of het ziekenhuis de gebeurtenis goed heeft onderzocht en of de verbetermaatregelen passend zijn.
De richtlijnen voor meldingen en onderzoeken zijn voor iedereen in te zien op www.igj.nl. Hier vindt u geen informatie over een specifieke melding of onderzoek. De maximale onderzoekstermijn voor het ziekenhuis is 14 weken. Als het onderzoek niet binnen deze termijn kan worden afgerond, kan uitstel worden aangevraagd. U wordt hier altijd over geïnformeerd. De Inspectie reageert meestal binnen 4 tot 6 weken op de conclusies en bestuurlijke reactie van het ziekenhuis.
Afsluiting van het onderzoek en de melding
Na het vaststellen van het rapport, het eventueel informeren van de Inspectie over de resultaten en het eindgesprek met u en/of andere naasten, sluiten we het onderzoek en de melding af. Soms stelt de Inspectie nog vragen aan het ziekenhuis en in heel uitzonderlijke gevallen stelt de Inspectie een eigen onderzoek in.
Na het afsluiten van het onderzoek blijft de patiëntencontactpersoon voor u beschikbaar voor vragen in de toekomst. Ook als u nog andere stappen overweegt, zoals het indienen van een klacht of een schadeclaim, kan de patiëntencontactpersoon u hierbij begeleiden.
Meer informatie
Wilt u contact opnemen met een patiëntencontactpersoon, dan kan dit op maandag t/m vrijdag van 08.30 tot 14.00 uur op telefoonnummer (073) 553 26 39.
U kunt ook meer informatie vinden op: