Bloedafname aan huis

Via onderstaand formulier vraagt u bloedafname aan huis aan. Nadat u het formulier heeft ingevuld, nemen wij binnen één werkdag contact op met uw patiënt.

Let op: voor een cito aanvraag vragen wij u altijd telefonisch contact op te nemen met de afdeling Bloedafname, bereikbaar op telefoonnummer (073) 553 82 16.

** De velden patiëntennummer JBZ en telefoonnummer 2 zijn niet verplicht, andere velden zijn verplicht voor een juiste verwerking van het aanvraagformulier.

Webform

Geslacht


Nuchtere bloedafname
Insuline afhankelijk

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Laatste revisie: 18 januari 2019 - 14:11