Bloedafname aan huis aanvragen

  • Dit formulier mag alleen ingevuld worden door een arts die geen aanvragen kan doen via Zorgdomein.
  • Patiënten kunnen niet zelf bloedafname aan huis aanvragen. Alleen een huisarts of specialist kan dit aanvragen. 

Na ontvangst van het formulier nemen wij contact op met uw patiënt om de datum van de bloedafname door te geven.

Let op! Bel voor een cito aanvraag altijd naar afdeling Bloedafname aan huis: (073) 553 84 16.

 

Webform

Geslacht


Nuchtere bloedafname
Insuline afhankelijk

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Code ZRG-020
Laatste revisie: 18 december 2025 - 14:51