Aanmeldformulier Zelfmanagement Trombosedienst

U kunt zich aanmelden voor zelfmanagement bij de Trombosedienst via onderstaand formulier.

Webform
Let op: door het versturen van dit formulier geeft u aan kennis genomen te hebben van de informatie, te voldoen aan de voorwaarden en op de hoogte te zijn van het eigen risico

Nadat u bovenstaand formulier heeft verzonden krijgt u een bevestiging per e-mail. Krijgt u de e-mail niet? Dan kan het zijn dat uw mailserver de mail tegenhoudt. Uw server ondersteunt dan niet het TLS-beveiligingsprotocol. Neem hiervoor contact op met uw e-mailprovider.

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Laatste revisie: 7 mei 2019 - 15:01