Aanvraagformulier MijnJBZ Machtiging

Gebruik onderstaand formulier voor de machtigingsaanvraag.

Translate instructions

If you wish to view the page on your phone or tablet, then the steps below may not work. Please switch to a desktop computer to translate this website. For translating the text, please follow this instruction:

1. Select the text you want to translate.

2. Choose ‘Vertalen’.

Translate instructions step 1

3. Select the language you prefer.

Translate instructions step 2

4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).

Translate instructions step 3

Met dit formulier:

  • vraagt u het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) om toegang te krijgen tot het patiëntenportaal MijnJBZ van uw kind.
  • vraag je het JBZ om ouder(s)/voogd(en) inzage te geven in jouw patiëntenportaal MijnJBZ.

Vraag ook altijd een machtiging aan via DigiD.

Aanvraag machtiging voor inzage in het patiëntenportaal MijnJBZ van een kind
Gegevens ouder/voogd
Geslacht
Bovengenoemde ouder/voogd heeft een dossier in het Jeroen Bosch Ziekenhuis?

Als ouder/voogd geen patiënt is in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), dan wordt er op naam van de ouder/voogd een administratief dossier aangemaakt in het Elektronisch Patiënten Dossier van het JBZ.

Voor hoeveel kinderen wilt u een machtiging aanvragen?
Leeftijd kind
Gegevens kind
Geslacht
Vul hier het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Vul hier het e-mailadres van het kind in. Heeft het kind geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Vul hier jouw e-mailadres in. Heb je geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van je ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Leeftijd eerste kind
Gegevens eerste kind
Geslacht
Vul hier het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Vul hier het e-mailadres van het kind in. Heeft het kind geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Leeftijd tweede kind
Gegevens tweede kind
Geslacht
Vul hier het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Vul hier het e-mailadres van het kind in. Heeft het kind geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Leeftijd derde kind
Gegevens derde kind
Geslacht
Vul hier het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Vul hier het e-mailadres van het kind in. Heeft het kind geen e-mailadres? Vul dan het e-mailadres van de ouder/wettelijk vertegenwoordiger in.
Ik geef toestemming dat het Jeroen Bosch Ziekenhuis een vragenlijst klaarzet in het patiëntenportaal MijnJBZ van ouder/voogd.
Ik geef toestemming dat het Jeroen Bosch Ziekenhuis een vragenlijst klaarzet in het patiëntenportaal MijnJBZ van ouder/voogd en kind (12 t/m 15 jaar).
Ik geef toestemming dat het Jeroen Bosch Ziekenhuis een vragenlijst klaarzet in het patiëntenportaal MijnJBZ van ouder/voogd en kind(eren) (12 t/m 15 jaar).

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien of misbruikt kunnen worden.

Code MIJ-040
Laatste revisie: 22 mei 2025 - 10:40