Formulier ‘Nieuwe/Mutatie Zorgverlener’

U kunt zich aanmelden als nieuwe zorgverlener bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis via onderstaand formulier. 

Als u dit formulier naar ons verstuurd worden de gegevens alleen gebruikt om de verwijzersinformatie in ons systeem te registeren of te wijzigen.

Vektis

Voor onze administratie is Vektis, de landelijke database voor zorgverleners, leidend. Houdt u er daarom rekening mee dat de gegevens die u ons doorgeeft, overeen moeten komen met de gegevens die bekend zijn bij Vektis.

Webform
Betreft
Type zorgverlener

Indien u nieuwe zorgverlener bent in de regio 's-Hertogenbosch:
Geeft u dan, indien van toepassing, duidelijk aan of u een voor ons bekende zorgverlener opvolgt en of het noodzakelijk is dat wij patiëntgegevens omzetten op uw naam.

Indien u als zorgverlener een mutatie aan ons doorgeeft:
Betreft het een adreswijziging van de praktijk? Geeft u dan zowel het oude adres als het nieuwe adres aan ons door.
Betreft het een wisseling van praktijk? Geeft u dan zowel het adres van de oude praktijk door waar u werkzaam was, als het adres van de nieuwe praktijk waar u werkzaam bent.
Gaat u met pensioen?

Geslacht
Lid zorggroep
U vindt het uzipasnummer achter op uw uzipas.
Het uzinummer vindt u in het uziregister en uw nummer is in het JBZ nodig om u te kunnen koppelen met het zorgverlenerportaal.

Praktijkinformatie

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Laatste revisie: 23 augustus 2019 - 13:35