Formulier ‘Nieuwe apotheek of gegevens wijzigen apotheek’

U kunt zich aanmelden als nieuwe apotheek bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis via onderstaand formulier. 

Webform
Betreft
(voor het verzenden van AMO's)
Elektronische uitwisseling recepten (PORX koppeling)
Ik ga akkoord met het convenant voor elektronische uitwisseling van recepten omdat ik lid ben van één van de volgende zorggroepen van apotheken (s.v.p. de zorggroep selecteren).
Ik ga akkoord met het convenant voor elektronische uitwisseling recepten, maar ben geen lid van de zorggroepen benoemd onder bovenstaande keuze.
Ik ga NIET akkoord met het convenant voor elektronische uitwisseling van recepten.
Zorggroepen van apotheken

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Code ZRG-087
Laatste revisie: 16 april 2021 - 09:59