Klachtenformulier JBZ

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het behandelen van uw klacht. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Dient u deze klacht voor u zelf in?

Ja
Nee

U kunt uw patiëntennummer vinden op uw patiëntenpas

Patiëntnummer

Achternaam

Voornaam

Initialen

Geslacht

Geboortedatum

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer:

E-mail

Voornaam / Initialen klager

Achternaam klager

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail klager

Relatie tot patiënt

echtgenoot/partner
kind
ouder van een kind < 12 jaar
ouder van een kind > 12 jaar
gemachtigde

Anders nl:

Heeft u toestemming van de patiënt deze melding te doen?

Ja
Nee

Waarom heeft u geen toestemming? (sluit het formulier af)

Bij het indienen van de klacht geeft de patiënt de klachtenbemiddelaar(s), de betrokken zorgverleners en diens leidinggevende/management toestemming tot inzage in zijn of haar medisch dossier voor zover nodig de klacht goed te kunnen behandelen. Wilt u voor het verlenen van deze toestemming het vakje ja aanvinken?

Met uw toestemming wordt de voor de klachtbehandeling benodigde informatie beschikbaar.
Dit is bijvoorbeeld nodig om te weten wie bij uw behandeling betrokken was.

Zonder toestemming kunnen we uw klacht mogelijk onvoldoende behandelen.

Toestemming inzage dossier?

Ja
Nee

Besprak u uw onvrede zelf al met de betrokken zorgverlener/afdeling?

Ja
Nee

Wat heeft u nodig dit wel te doen?

Wilt u alleen een signaal afgeven?

Ja, signaal wordt doorgegeven aan betrokken persoon/afdeling. Klacht wordt afgesloten.
Nee

Wat maakt het belangrijk voor u dit te melden?

• Advies van de klachtenbemiddelaar(s)
• Beantwoording van mijn vragen
• Erkenning/excuus van de betrokken zorgverlener(s)
• Herstel van de relatie met mijn zorgverlener(s)
• Voorkomen van herhaling (dat andere patiënten dit mogelijk ook meemaken)

Anders nl:

Omschrijf uw klacht

Op welke locatie van het JBZ heeft de klacht betrekking?

Ontvangstdatum klacht

Als voor de behandeling van uw klacht contact met u nodig is, wordt binnen 10 werkdagen na ontvangst van uw formulier contact met u opgenomen.

Vindt u het noodzakelijk om eerder contact te hebben? Bel dan met nummer (073) 553 26 39. De klachtenbemiddelaar(s) zijn bereikbaar op werkdagen van 09.00 tot 13.00 uur.

Om uw melding in behandeling te kunnen nemen en terugkoppeling aan u te kunnen geven vragen wij u om uw naam en een geldig e-mailadres. Dit dient u te bevestigen via een link in een e-mail die wij aan u sturen.

Uw naam:

Uw e-mailadres: